Boletín Informativo Nº 29 de la Junta de Investigacion de Accidentes de Aviación Civil


REPUBLICA ARGENTINA

FUERZA AEREA ARGENTINA

COMANDO DE REGIONES AEREAS

BOLETIN INFORMATIVO

DE ACCIDENTES DE AVIACION

CIVIL Nº 29

Preparado por la Junta de Investigacion

de Accidentes de Aviación Civil

1996 - 1997

Buenos Aires

2000



Boletín Informativo Nº 29 de la Junta de Investigacion de Accidentes de Aviación Civil


EDITOR

Av. Belgrano 1370, Piso 11

Tel: (011) 4317-6704 / 6705

4381-6333

Telefax: (011) 4317-6707

E-mail: info@juntadeaccidentes.gov.ar

(1093) Buenos Aires, República Argentina

DELEGACIONES

CORDOBA (Córdoba)

Aeropuerto Internacional Ing. Taravella

Telefax: (0351) 4338139

RESISTENCIA (Chaco)

Aeropuerto Internacional Resistencia

Telefax: (03722) 429199/461511

COMODORO RIVADAVIA (Chubut)

Aeropuerto Internacional Gral. Mosconi

Telefax: (0297) 4467051

VIEDMA (Río Negro)

Aeropuerto Gobernador Castello

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© Copyright by Junta de Investigacion de Accidentes de Aviación Civil

Se terminó de imprimir en los talleres gráficos COMPUGRAF, en el mes de Diciembre del año 2000

Impreso en Argentina - Printed in Argentina - Queda hecho el depósito que marca la Ley 11.723

Las opiniones de los artículos firmados son de exclusiva responsabilidad de sus autores. Está permitida la reproducción

textual de los informes, artículos y notas publicadas siempre que se haga mención del Nº de Boletín y de la Junta de Investigacion

de Accidentes de Aviación Civil de la Fuerza Aérea Argentina.

JUNTA DE INVESTIGACION DE

ACCIDENTES DE AVIACION CIVIL

de la FUERZA AEREA ARGENTINA


Boletín Informativo Nº 29 de la Junta de Investigacion de Accidentes de Aviación Civil


EDITORIAL

Una vez más la Junta de Investigacion de Accidentes de Aviación Civil,

a través de su Boletín Informativo, pone a disposición de todos aquéllos relacionados

con el quehacer aeronáutico e interesados en la materia los informes sobre los accidentes acaecidos en la aviación civil, en el período comprendido por los años 1996 _ 1997.

Las investigaciones llevadas a cabo y las conclusiones a que se ha arribado en cada caso,

como siempre se ha hecho, son el producto de un exhaustivo estudio de las circunstancias,

factores que han tenido incidencia en el caso, elementos probatorios de las hipótesis de investigación,

resultados proporcionados por los laboratorios de ensayo y declaraciones de testigos intervinientes

o presenciales. Nada se deja librado al azar o a suposiciones sin fundamento.

Esta metodología de trabajo puede, en algunas circunstancias, insinuar una imagen de cierta lentitud

o demora en la labor desarrollada por la JIAAC. Nada más lejos de la realidad.

No escapará al entendimiento de nuestros lectores que la investigación de un accidente,

de acuerdo a su magnitud y a los factores concurrentes en el mismo,

imponen distintos tiempos de resolución que pueden abarcar desde semanas o meses,

hasta en algunos casos años.

No obstante lo expresado, si como resultado del análisis o investigación de la causa

que hubiera provocado un accidente surge una recomendación de carácter mandatorio,

la misma se emite de inmediato sin esperar la redacción del Informe Final.

Aunque parezca paradójico, el resultado final de la investigación

de cada uno de los accidentes tiene por objeto, a través de las recomendaciones,

contribuir a la seguridad aérea proporcionando

a la comunidad aeronáutica información para evitar la repetición de accidentes por las mismas causas.

En esta edición de nuestro Boletín hemos tratado de ampliar la información

relacionada con cada accidente, buscando una más fácil comprensión de los mismos, proporcionando además aquéllos elementos de juicio que puedan ser de mayor utilidad o beneficio

a los destinatarios de nuestra publicación.

Por último solicitamos nuevamente a nuestros lectores que nos hagan llegar sus comentarios,

críticas o sugerencias que desde ya serán tenidas en cuenta,

para colaborar con nosotros a efectos de mejorar la calidad y cantidad

de información a incluir en futuras ediciones, como así también hacerlo más didáctico e instructivo.


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JUNTA DE INVESTIGACIONES DE

ACCIDENTES DE AVIACION CIVIL

PRESIDENTE DE LA JUNTA

Brigadier (R) Aviador Militar Art. 62

D. Hector Cid

DIRECTOR DE INVESTIGACIONES

Com. (R) Aviador Militar Ing. Aer.

D. Néstor Oscar PELLIZA

MIEMBROS TITULARES DEL CONSEJO ASESOR

Com. (R) Aviador Militar

D. León VIDAL MALLO

Vcom. (R) Aviador Militar

D. Raúl Adolfo BARCALA

ASESORES

Operativo

Com. (R) Aviador Militar

D. Carlos Agustín DIANA

Técnico

A.P. B2 Ing. Aer.

D. Carlos J. BONDIO

Medicina Aeronáutica

Com. (R) Médico

D. Guillermo E. RUIZ

Tránsito Aéreo

My. (R) Av. Militar

D. Carlos A. QUAGLINI

Departamento Jurídico

Dra. María de las Mercedes de DE SANTIS

EQUIPO EDITOR

Hector Cid • Néstor O. Pelliza

Carlos Agustín Diana • Guillermo E. Ruiz

Carlos A. Bondio • Horacio A. Larrosa

Augusto De Santis

SECRETARIO GENERAL

Com. (R) Aviador Militar

D. Rodolfo A. Carnelli

DEPARTAMENTO INCIDENTES

Com. (R) Aviador Militar

D. Rodolfo A. Carnelli

DEPARTAMENTO INVESTIGACIONES DE CAMPO

V. Com. Aviador Militar

D. Miguel Filipanics

DEPARTAMENTO INGENIERIA Y APOYO

Cap. Ingeniero Aeronáutico

D. Horacio A. Larrosa

INVESTIGADORES

José ARCE • Daniel BERTI

Rodolfo PACHECO • Orlando PAEZ CORTES

José A. PAGLIANO • Marcelino SEIJO

Pedro BERTACCO • Rubén PALACIOS

Carlos L. RUIZ • Julio A.TROIANI

Jorge LUCERO • Carlos E. SORINI

Raúl COMICCINI • Jorge VENENCIA

Daniel SÁNCHEZ • Francisco RUIZ

Omar QUINTEROS • Gerardo BROGLIO

Julio M. ZALAZAR • Miguel SALOMONE

Alberto ROCCI

SEDE DE LA JUNTA

Avenida Belgrano 1370, Piso 11

Telefax: (011) 4381-6333

Tel.: (011) 4317-6704 / 6705 / 6706 / 6707

(1093) Buenos Aires, República Argentina


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BOLETIN INFORMATIVO Nº 29

DE LA JUNTA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE AVIACION CIVIL

Informes detallados de algunos accidentes

PARTE 1

DENUNCIAS DE ACCIDENTES AEREOS

(Se puede fotocopiar el formulario que está en la en la retiración de la contratapa)

Durante las 24 horas: Telefax: (011) 4381-6333

De lunes a viernes de 07.30 a 19 horas:

Telefax: (011) 4317-6704 / 6705 / 6706 / 6707

Delegaciones

Córdoba: Telefax: (0351)4338139

Resistencia: Telefax: (03722) 429199 / 461511

C. Rivadavia: Telefax: (0297) 4467051

Viedma: Telfax: (0291) 4883576

SU COLABORACION EVITARA FUTUROS ACCIDENTES


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INFORME FINAL

SINOPSIS

DISP. Nº 32/97

Accidente ocurrido en:

Lugar: Aeródromo de Chapelco (San Martín de los Andes),

Pcia. de Neuquén.

Fecha: 2 de Febrero de 1996 Hora: 08:45 H.O.A.

Aeronave: CESSNA Modelo: 185 Matrícula: LV _ MNY

Piloto: Piloto Comercial

Propietario: Andes S.A. Explotador: Idem

Nota: Todas las horas son Hora Oficial Argentina (H.O.A.) = —3 GMT

INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS

Reseña del Vuelo

El 2 de Febrero de 1996 a las 07:00 hs. en San Martín de los Andes el mecánico procede a preparar al Cessna 185 LV MNY para efectuar un vuelo de traslado de pasajeros a Bariloche. Realiza la inspección previa y controla combustible. Al arribo del piloto, éste procede a realizar una inspección previa y encontrando el avión sin novedad carga tres pasajeros, pone en marcha y rueda a cabecera de la pista 24. Allí prueba motor y a las 8:45 hs. despega. Cuando había alcanzado unos 100 m. de altura, la máquina se encabrita bruscamente y cae en pérdida de sustentación sobre la pista, rebotando, saliendo de la misma e incendiándose con destrucción total. Los cuatro ocupantes resultaron muertos por los severos traumatismos y las quemaduras recibidas. El accidente se produce de día sobre la pista, en buenas condiciones meteorológicas. La aeronave resultó destruida por el impacto y el incendio que se declaró después del mismo.

Información sobre el personal

El piloto de 25 años de edad tenía licencia de Piloto Comercial con el examen médico válido hasta el 7.9.96. Estaba habilitado para volar monomotores de hasta 5.700 kgs.

Otras licencias: Piloto Privado Avión, de Helicóptero y de Planeador .

Los pasajeros eran tres: dos del sexo femenino y uno del sexo masculino.

El piloto tenía un total de 203 horas: en los últimos 90 días: 11 hs.; en los últimos 30 días: 4 hs.; fuera del aeródromo: 132 hs.; por instrumentos: 19 hs.; entrenador terrestre: 15 hs.; nocturno: 11 hs.

Era un piloto novel, con escasa experiencia.

Información sobre la aeronave

La aeronave era un Cessna 185 serie 18503741, matrícula LV _ MNY. El Manual de Vuelo, Certificado de Aeronavegabilidad, Libretas Historiales del Avión y Motor y Formulario 337 se destruyeron en el incendio de la aeronave.

Motor Continental I 0520 Nº 572062.

Hélice Mc Cauley D 3A34C 403/80 VA-O Serie 788678.

El LV-MNY tenía su Certificado de Aeronavegabilidad vencido al mes de noviembre de 1995, por consiguiente no se había dado el cumplimiento periódico oportuno a la A.D. 87-20-03 R2 en lo que respecta a la verificación del dimensionado y juego de los elementos de fijación de los asientos.

La aeronave quedó totalmente destruida.

Las condiciones de peso de la aeronave al despegue eran:


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190 1. lbs. de combustible 136.8 Kg.

12.1. lbs. de aceite 10.8 Kg.

Piloto 79.0 Kg.

3 Pasajeros 230.0 Kg.

Otros 12.0 kg.

Carga útil 468.6 Kg.

Carga útil autorizada 702.0 Kg.

Diferencia (menos) —233.4 Kg.

Autonomía 03.00 Hs.

Consumo horario 60 lts/h.

Peso vacío 718 Kg.

El centro de gravedad se encontraba dentro de la envolvente.

Información meteorológica

Según los registros de la Estación Meteorológica de Chapelcó en el momento del accidente los datos eran:

210º / 20 a 30 Km. SIGMET NIN 13.2º / 4.6º 1008.6 hPa. HR 57 %.

En el momento del accidente había luz solar.

Comunicaciones

La aeronave despegó sin enlace con el Servicio de Tránsito Aéreo por encontrarse el aeródromo cerrado, ya que el horario de atención del mismo es de 0900 a 1800 hs.

Información sobre el aeródromo

El aeródromo de San Martín de los Andes (Chapelco), Pcia. de Neuquén está situado 20 Km. al ENE de San Martín de los Andes. Coordenadas 40º05' S 71º08' W tiene una pista de asfalto de 2500 x 45 m. orientada 06/24 con una elevación 842 m. sobre el nivel del mar (2779 f t ). A/G Chapelcó VHF: 118.1 MHZ NDB CHP 265 KHZ.

La máquina impactó en pérdida de sustentación (con potencia) con un ángulo de unos 75º sobre el costado izquierdo de la pista rebotando y comenzando a desintegrarse diseminando restos hasta unos 120 m. hacia delante y unos 20 m. para cada lado en forma de abanico.

Información médica y patológica

De acuerdo con el resultado de la autopsia que figura en el expediente de investigación todos los ocupantes del avión fallecieron por politraumatismos y quemaduras de tercer grado motivadas por el choque y posterior incendio de la aeronave.

Incendio

En el impacto de la aeronave con el asfalto y posterior roce al deslizarse sobre la misma, se originó el incendio del aparato, dando como resultado quemaduras serias en los cuatro ocupantes. El incendio fue combatido por los bomberos de la Pcia. de Neuquén que llegaron en corto tiempo.







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Supervivencia

En este accidente fallecieron los cuatro ocupantes. Por la violencia del impacto se sobrepasaron varias veces las G máximas que puede soportar el cuerpo humano en una desaceleración brusca, además el incendio les produjo quemaduras mortales.

Ensayos y comprobaciones

En el hangar de la empresa propietaria de la a/n se examinaron los restos de la misma. Se cortó la estructura para llegar a los soportes guía de los asientos delanteros, encontrándose que los mismos cumplían las exigencias de la A.D. 87-20-03 R2. No pudo comprobarse el juego de los elementos de sujeción con respecto a la guía, debido al daño que sufrieron en el impacto de la a/n contra el terreno.

Del asiento del piloto, se recuperaron ambos pasadores de fijación. El derecho se hallaba agarrotado a su propia guía, debido a una deformación sufrida por ésta, en posición semi-retraída y sin marcas de impacto, por lo que podría suponerse que no existió un enganche de este pasador a su soporte guía.

El pasador izquierdo se hallaba deformado hacia atrás, evidenciándose marcas (rayaduras) a aproximadamente 6 mm. desde la punta del mismo, que demostraría que el mismo se hallaba enganchado al momento del impacto final, aunque no pudo determinarse en qué orificio del soporte guía se hallaba.

En cuanto al asiento del copiloto, sólo se halló el pasador derecho. Estaba deformado hacia atrás, indicando un correcto enganche a su soporte guía; siendo acorde la mencionada deformación con el esfuerzo inercial a que fue sometido el asiento (gran desaceleración longitudinal de la a/n) en el instante del choque con el terreno.

La Empresa Cessna envió un investigador de seguridad aérea quien realizó una investigación adicional, con el correspondiente informe de los hechos.

La N.T.S.B. de los Estados Unidos envió, a pedido de la Junta, un listado de casos en los cuales el desplazamiento del asiento por fallas del sistema de fijación originó incidentes de distinta magnitud con el mismo tipo de aeronave.

Se consultaron a pilotos que vuelan aviones de Cessna y la mayoría mencionó que alguna vez han tenido el inconveniente del corrimiento espontáneo del asiento, generalmente durante el carreteo.

Análisis

El desplazamiento descontrolado y sorpresivo hacia atrás del asiento con actitud de nariz arriba en el despegue, ocasiona los siguientes efectos:

1) Sorprende al piloto dejándolo imprevistamente sin alcance de los mandos;

2) Desplaza el centro de gravedad hacia atrás haciendo que el avión levante la nariz aún más en el momento en que el piloto, fuera de alcance de los mandos de vuelo, no puede intervenir y por la pendiente del piso hacia atrás no puede volver el asiento a la distancia normal que le permita gobernar nuevamente la aeronave. Esta situación puede agravarse si el piloto, instintivamente, se toma del volante o del acelerador, como frecuentemente ha ocurrido;

3) El avión queda sin comando y debido al desplazamiento hacia atrás del CG, lo más probable es que levante aún más la nariz y entre en pérdida de sustentación a baja altura, antes que el piloto pueda iniciar alguna defensa. Esta situación puede, sobre todo en el despegue, ser fatal.

En este accidente los investigadores observaron minuciosamente el estado de los rieles, pasadores, guías, etc., de los asientos encontrando que un pasador del asiento del piloto estaba doblando hacia atrás y el otro no trababa, encontrándose trabado fuera del alojamiento del riel; en el del copiloto uno estaba doblado y el otro no se pudo examinar por haberlo destruido el fuego. Esto hace presumir que el asiento del piloto no hubiera estado correctamente trabado, posibilitando que el asiento se corriera hacia atrás.

De acuerdo con lo narrado por un testigo, la máquina en ningún momento modificó el régimen de ascenso del motor. Despegó normalmente hasta que inició una brusca trepada con nariz demasiado arriba, entró en pérdida e impactó dentro de la misma pista de despegue.


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Conclusiones

La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad vencido el mes de noviembre de 1995, por consiguiente no se dio cumplimiento oportuno a la A.D. 87-20-03 R2.

El piloto tenía Licencia de Piloto Comercial y una experiencia exigua: 203 horas de vuelo. Su examen médico estaba vigente hasta el 7 de septiembre de 1996.

Las marcas de la hélice sobre el asfalto en el lugar de impacto no dejan dudas que el motor estaba funcionando.

El asiento del piloto probablemente se desplazó hacia atrás, posiblemente por encontrarse mal trabado. El piloto pudo haberse aferrado a los mandos, los que habrían sido llevados anormalmente hacia atrás, elevando la nariz hasta que la aeronave entró en pérdida de sustentación, cayendo e impactando dentro de la pista.

Causa Probable

Impacto contra el suelo por pérdida de sustentación con potencia, originada muy probablemente, por el desplazamiento descontrolado del asiento del piloto hacia atrás.

Es factor contribuyente no haber hecho la rehabilitación de la aeronave. En dicha inspección está incluida la verificación del sistema de traba de los asientos (A.D.87-20-03 T2).

Recomendaciones

Llevar a conocimiento de la D.N.A. las conclusiones de este accidente.

Llevar a conocimiento de la D.F. y H. el resultado de la investigación del accidente con el fin que todos los pilotos que vuelen aviones Cessna de este tipo verifiquen la correcta fijación de su asiento antes de poner en marcha.

Asimismo controlar que esté incluído en la lista de control previo a la puesta en marcha: "VERIFICAR TRABADO DEL ASIENTO".

Disponer que en todos los aviones con sistema de asiento corredizo similar, se coloque un aviso, visible, en el costado izquierdo del tablero de tamaño suficiente como para ser leído sin dificultad "VERIFICAR TRABADO DEL ASIENTO".

A la D.N.A. es conveniente que lleve a conocimiento de la Federal Aviation Administration de EE.UU. para que la fábrica Cessna considere el estudio de un sistema de fijación del asiento más confiable, por ejemplo con cremallera, que impida el desplazamiento involuntario del asiento, cosa frecuente en la mayoría de los modelos fabricados por esa Empresa.

Enviar copia del Informe Final a la NTSB de los EE.UU.

Enviar copia del Informe Final al Jefe del Escuadrón 33 de Gendarmería Nacional Zapala (Provincia de Neuquén), para ser entregado al Juez actuante.


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INFORME FINAL RESUMIDO

SINOPSIS

DISP. Nº 36/97

Datos del Accidente

Lugar: Aeropuerto Internacional EZEIZA/MINISTRO PISTARINI

Buenos Aires _ Argentina

Fecha: 23 de Octubre de 1996 Hora: 14:22 H.O.A.

Aeronave: Boeing 707 _ 372 C Matrícula: LV _ LGP

Piloto: TLA de Avión.

Nota: Todas las horas están expresadas en H.O.A. ( —3 GMT), salvo que se indique otra cosa

Circunstancias

El vuelo fue programado por Líneas Aéreas del Estado (LADE) como explotador, con la identificación LD-5.024/5, a fin de cumplimentar el requerimiento de la empresa contratante Universal Cargo, consistente en el traslado de carga desde el AD INTL ARTURO MERINO BENÍTEZ (SCEL) de la República de Chile, al AD INTL de EZEIZA/MINISTRO PISTARINI (SAEZ) de la República Argentina.

La aeronave despegó de la I Brigada Aérea de El Palomar (SADP) a las 09:05 (12:05 UTC) arribando a SCEL a las 11:05 (14:05 UTC). Luego de recibir la carga prevista despegó de SCEL a las 12:50 (11:50 Hora Chilena / 15:50 UTC) con el Comandante de Aeronave en el puesto de piloto. De acuerdo con las declaraciones, aproximadamente a la mitad del vuelo, el Comandante le indicó al 2º Piloto —que se desempeñaba como Copiloto— que pasara a ocupar el puesto de la izquierda a los fines de realizar un aterrizaje con avión pesado.

Se inició el descenso sin haberse realizado el control con la Lista de Control de Procedimientos. Se calculó el punto inicial del descenso estimando ingresar a TMA Baires con alta velocidad. No obstante, viento de cola superior a lo previsto hizo que el descenso resultara insuficiente para alcanzar las alturas correspondientes en las distintas posiciones, de modo que la aeronave inició la aproximación con exceso de velocidad y altura y con los aerofrenos afuera.

Próximo a la baliza exterior (7 millas náuticas), cuando la aeronave ya debía estar configurada para el aterrizaje y se debía cumplir la Lista de Control de Procedimientos, se comenzó a bajar el tren de aterrizaje y los flaps en sus distintas posiciones: 14º, 25º y 40º. Cuando se estaba próximo a la pista (700 metros aproximadamente) se completó el último accionamiento de flaps a 50º, informando el Comandante a la TWR "Final Corta el 5025". Instantes después la aeronave tomó una decidida actitud de nariz abajo y se inclinó a la derecha, de acuerdo con lo expuesto por los tripulantes y el operador de la Torre de Control de Vuelo, testigo presencial del suceso.

Dada la altura de la aeronave (900 a 1000 pies aproximadamente) y la magnitud del cambio de actitud, la acción de los pilotos sobre los mandos de vuelo y sobre los de motores permitió sacarla de su actitud de nariz abajo logrando casi nivelar las alas, pero no pudo impedir el descenso vertical y el impacto brusco contra el suelo, a aproximadamente 750 metros antes de la cabecera 11 y desviada unos 20º a la derecha del eje de pista.

Lesiones a las personas

Lesiones Tripulación Pasajeros Otros

Mortales 2 - - - - - - - - Graves 6 - - - - - - - - Leves - - - - - - - - - - - -

Ninguna - - - - - - - - - - - -


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Daños sufridos por la aeronave

La aeronave resultó destruida por el impacto y ademásdurante su recorrido en tierra, por el incendio parcial de su ala derecha y de algunos elementos que quedaron en el foco del fuego.

Información sobre el personal

Comandante de aeronave. Función: Copiloto

De 46 años de edad, posee la Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea de Avión. Su aptitud psicofisiológica tenía vigencia hasta el 27.3.97.

Su experiencia total de vuelo como piloto era de 2.886,2 hs., de las cuales 805,9 hs. en el tipo de aeronave accidentada. Como copiloto 1.650,7 hs. de las cuales 868,8 hs. en el tipo de aeronave accidentada. Como Instructor de Vuelo 1.917,7 hs. de las cuales 360 hs. en el tipo de aeronave accidentada.

Es Aviador Militar de la Fuerza Aérea, su cargo era Jefe de Escuadrón B-707, Instructor de Vuelo y además Inspector de Pilotos y tripulantes en general en este tipo de aeronave, funciones éstas últimas que también cumplía durante el vuelo del accidente respecto al Piloto en los mandos.

Es uno de los pilotos en actividad, de mayor experiencia en B-707 dentro de la Fuerza Aérea.

Había cumplido las exigencias mínimas de actividad y entrenamiento exigidas por el operador.

2º Piloto. Función: Piloto en los mandos

De 41 años de edad, posee la Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea de Avión. Su aptitud psicofisiológica tenía vigencia hasta el 01.1.97.

Su experiencia total de vuelo como piloto era de 2.356,4 horas, de las cuales 204,3 horas en el tipo de aeronave accidentada. Como copiloto 874,1 horas de las cuales 149,2 en el tipo de aeronave accidentada.

Como Instructor de Vuelo: 903,7 hs.

Estaba habilitado como Etapa II (Semi-experto) en B-707 desde el 20 de junio de 1995. Estaba adscripto para el vuelo en este tipo de avión. En los últimos meses había volado: agosto 32,2 hs., septiembre 34,5 hs. y octubre 7,5 hs. En los informes de desempeño completados por distintos comandantes de B-707 existen observaciones escritas, pero en general las calificaciones, son como mínimo de SATISFACE (APROBADO).

De las observaciones se infiere dificultad para mantener prolijidad en los procedimientos operativos.

Había cumplido las exigencias mínimas de actividad y entrenamiento exigidas por el operador.

Mecánico de a bordo

De 40 años de edad, habilitado como Inspector e Instructor de Simulador de Vuelo, de gran experiencia en la aeronave y tripulante de muy buen desempeño; 4.106, 8 hs. de vuelo en B-707 y 2.854 hs. de vuelo en F-28. Su aptitud psicofisiológica tenía vigencia hasta el 21.6.97.

1er. Piloto. Función: Piloto de reemplazo.

Durante el vuelo del accidente se encontraba en la cabina, en el asiento detrás del piloto en los mandos, un 1er. Piloto como tercer tripulante, que no cumplía funciones en esa parte del vuelo.

De 42 años de edad posee la Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea de Avión. Su habilitación psicofisiológica tenía vigencia hasta el 21.12.96. Su experiencia como piloto era de 2.073,3 hs. de las cuales 259,9 hs. en el tipo de aeronave accidentada, como copiloto de 920,4 hs. de las cuales 191,6 hs. en el tipo de aeronave accidentada y como instructor de vuelo de 1.002,3 hs.

De acuerdo con lo informado, su adaptación a la aeronave había sido muy rápida por sus condiciones y ya estaba habilitado como 1er. Piloto habiéndose desempeñado como Comandante de B-707 en otros vuelos. Se desempeñaba además, como Jefe de Operaciones de Boeing 707 en la unidad de vuelo.

Había cumplido las exigencias mínimas de actividad y entrenamiento exigidas por el operador.

Otros tripulantes

Completaban la tripulación otros dos Mecánicos de Avión y dos Auxiliares de Carga.


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Datos generales y de mantenimiento

La aeronave es un Boeing 707-372 C. número de serie 20.077. Tenía Certificado de Aeronavegabilidad en categoría Transporte, emitido el 26.9.95 por la D.N.A.

Con fecha 26.9.95 el Grupo Técnico 1 El Palomar, confeccionó el FORM RA 337 DNA, para certificar la realización de una inspección B-2 (B5, B6, B7 y B8) y el cumplimiento de diversas Directivas de Aeronavegabilidad (AD). El último FORM RA 337 DNA fue confeccionado con fecha 23.9.96. Hasta el 18.10.96 registraba 53.023,45 hs. de actividad T.G. y 16.239 aterrizajes. La última inspección de Tipo C-11 se había realizado en los talleres de Aerolíneas Argentinas, el 20.2.92 a las 51.245 hs. de T.G.

No se registran deficiencias con anterioridad al vuelo, que pudieran haber tenido influencia en el accidente.

Información meteorológica

El día del accidente y exactamente a la hora de ocurrido el mismo, la información meteorológica, según datos registrados por la Estación Meteorológica AERO EZE era: viento 090º/17 kts, visibilidad superior a 10 Km., nubosidad 3/8 Cu a 900 Mts., 4/8 Sc a 990 Mts., temperatura 18,4 grados Centígrados, punto de rocío 10,3 grados Centígrados, presión 1.022,4 hPa, humedad relativa 50 %.

Se descarta la posibilidad de la presencia de una cortante de viento ("wind shear") en la fase de aproximación en que ocurrió el accidente.

Ayudas para la navegación

La tripulación del LV _ LGP, utilizaba como apoyo durante su aproximación directa a la pista 11, las indicaciones del sistema ILS. Las condiciones meteorológicas eran visuales (VMC).

Durante sus declaraciones, los tripulantes hacen referencia a la posición del avión por encima del haz de planeo, (glide path). No existieron fallas en las indicaciones de las radioayudas utilizadas.

Comunicaciones

Las comunicaciones entre Torre de Control y aeronave se efectuaron en forma normal según grabación en "TWR" y en la grabadora de Voces de Cabina (CVR _ Cockpit Voice Recorder)

Información del aeródromo

La información general del aeropuerto (Ezeiza / Ministro Pistarini) se encuentra en las publicaciones de Tránsito Aéreo. La pista 11/29 utilizada es la de mayores dimensiones 3.300 x 80 mts. la de mejores condiciones de mantenimiento y la que cuenta con mayor cantidad de ayudas visuales y radioeléctricas para el aterrizaje.

Además del sistema ILS posee sistema PAPI, al cual hace referencia el piloto en sus declaraciones; e iluminación en aproximación a cabecera 11.

No hubo influencia de carencia o falla de las instalaciones de aeródromo en el accidente.

Información sobre los restos de la aeronave y el impacto. (Apéndice 1)

El primer impacto de la aeronave se produce aproximadamente a 750 mts. del inicio de la pista con los elementos más bajos del costado derecho del avión, motores 3 y 4 y tren principal derecho. Unos 10 a 15 mts. más adelante se observaron marcas de ambos trenes principales e inmediatamente de cruzar un canal de desagüe, comienza una extensa zona de derrame de combustible.

La trayectoria de la aeronave, según los rastros, tenía ya una desviación de 20º aproximadamente hacia la derecha del eje de pista. Sobre esa trayectoria se relata a continuación la dispersión de los restos de la aeronave.

Dentro de esa zona a aproximadamente 600 mts. del inicio de pista se encontraron las turbinas 3 y 4 y el extremo del ala derecha desprendidas. A los 550 mts. del inicio de pista quedó desprendida la parte principal del ala derecha que se quemó al igual que los elementos anteriormente nombrados, por estar dentro de la zona de derrame de combustible de dicha ala, el cual comenzó su ignición probablemente por contacto con las zonas calientes de los motores 3 y 4.


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Unos 30 mts. más adelante del ala derecha, ya fuera de la zona incendiada, se encontró el tren principal derecho; 10 mts. más adelante y desplazada a la izquierda quedó la rueda de nariz, más adelante según el desplazamiento del avión hacia la pista y hacia la izquierda llegando a la prolongación del eje de pista se encontraron ruedas del tren principal izquierdo. Unos 15 mts. más delante de este tren principal y levemente a la derecha quedó la zona del fuselaje correspondiente a la cabina de pilotaje con su costado izquierdo contra el suelo. Apoyada en esta cabina quedó la turbina Nº 2, muy pocos metros adelante y a la derecha quedó parte del fuselaje central con el ala izquierda tomada al mismo. El ala izquierda quedó con el combustible dentro sin derramarse. Pocos metros más adelante y a la derecha quedó otra parte del fuselaje central. Aproximadamente veinte metros más adelante, a unos 350 mts. de la línea de inicio de la pista y a la derecha de la prolongación de su eje central quedó la parte posterior del fuselaje y empenaje. A esa misma distancia pero mucho más a la derecha quedó la turbina Nº 1. Unos 60 mts. más delante de esta parte de la estructura quedó un conjunto de ruedas del tren principal derecho.

Luego del primer impacto con los elementos más bajos del lado derecho, la aeronave continuó desplazándose hacia delante golpeando sin control contra el suelo y perdiendo los componentes mencionados en la distribución de restos, por efecto de la velocidad de traslación con que había impactado en actitud no totalmente nivelada y con velocidad vertical (en descenso) elevada.

Información médica y patológica

De lo investigado no surgen antecedentes médicos de los tripulantes que pudieran haber influido en el accidente.

Incendio

De acuerdo con lo expuesto precedentemente, el ala derecha al romperse permitió el derrame del combustible que contenía, el cual se prendió fuego quemando el suelo y los elementos que quedaron en la zona de derrame. La forma en que se dispersaron los restos permitió que las partes que contenían a los sobrevivientes estuvieran alejadas de la zona de fuego. El mismo fue finalmente apagado por el servicio de bomberos del aeropuerto.

Supervivencia

Al principio el servicio de bomberos ayudó a los sobrevivientes a abandonar los restos de la estructura del avión donde se encontraban heridos. Posteriormente el servicio de sanidad, destacado dentro del mismo Aeropuerto, efectuó los primeros auxilios y las derivaciones correspondientes a los hospitales, para su atención definitiva.

La actuación de ambos servicios fue la correcta, de acuerdo con la planificación de emergencia del aeropuerto.

Los tripulantes que tuvieron mayores consecuencias físicas, las que provocaron el fallecimiento de dos de ellos, estaban situados inmediatamente detrás de la cabina de pilotaje y fue la zona de la aeronave que sufrió el daño más elevado.

Análisis

Extensión de los objetivos del vuelo

El vuelo fue programado para el transporte de carga, siendo aprovechado por el Escuadrón Aéreo para que un piloto semi-experto cumpla exigencias de aterrizaje con carga, dado que en el mismo se desempeñaría como Comandante un piloto con la categoría de Instructor / Inspector.

Descenso y aproximación

El descenso para el aterrizaje se inició en forma tardía para la distancia remanente al destino —agravado por una mayor componente de viento de cola no previsto— y la consecuente necesidad de perder el exceso de altura sin poder incrementar la velocidad, a fin de mantenerla dentro de los límites para accionar el tren de aterrizaje y los flaps, situación no resuelta adecuadamente por el piloto en los mandos ni salvada por el Comandante en función de Instructor, esto llevó a que la aeronave estuviera próxima al aterrizaje configurada incorrectamente según el manual de vuelo, exceso de velocidad y aerofrenos extendidos.


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Accionamiento de aerofrenos y flaps

El accionamiento de los flaps hacia fuera produce un aumento del coeficiente de cabeceo negativo (tendencia a picar). El accionamiento de los aerofrenos hacia afuera, estando sobre el extradós del ala y detrás del centro de gravedad produce un efecto contrario, tendencia a cabrear. Al accionar estos últimos hacia adentro se produce el efecto contrario, tendencia a picar. El accionamiento prácticamente simultáneo de flaps afuera y aerofrenos adentro provoca un importante incremento de la tendencia al cabeceo negativo, nariz abajo. Esto posiblemente haya sido previsto por el fabricante al indicar que cuando se utiliza para un descenso en ruta la ayuda de los aerofrenos externos, los mismos deben ser introducidos antes de extender los flaps para prevenir una condición de fuera de compensado. Cuando en el Manual de Vuelo se establece que en la aproximación final debería evitarse el uso frecuente de los aerofrenos debajo de los 1000 f t de altura y en ningún caso deberían ser usados debajo de los 300 f t se considera que se está efectuando una indicación poco segura y que en cierto modo se contrapone con la anterior. Por lo expuesto resultó muy importante obtener la de la Boeing a través de la NTSB, la que está consignada en el párrafo correspondiente de este Informe Final y es coincidente con los ensayos en simulador y en vuelo realizados a requerimiento de esa investigación.

El hecho que en la investigación del accidente del avión de Egyptair en Suiza, no se haya determinado claramente la posible influencia en la pérdida brusca de altura por el accionamiento de los aerofrenos, efectuada unos 8" antes del impacto y la de los flaps unos 11" antes del impacto, revelaría que este posible problema no es suficientemente conocido aún en el ámbito internacional. Tanto en el accidente del avión egipcio como en el del LV _ LGP, la experiencia de los pilotos no permite pensar que en una aproximación con pista a la vista puedan provocar una caída de la aeronave por inadecuado uso de los mandos normales de vuelo.

Factores ambientales

Están conformados por hechos que tienen una influencia más o menos directa y que deben ser considerados.

La falta de conocimiento por parte de los pilotos de B-707, de los antecedentes expuestos. También, en su momento, el antecedente ya mencionado oportunamente, debería haber originado una investigación como situación riesgosa y la consiguiente inclusión de recomendaciones concretas y claras en los programas de instrucción.

Ambiente en cabina

Desde hace unos años existe internacionalmente, como consecuencia de los estudios denominados CRM, la intención de lograr ente los tripulantes, especialmente de la cabina de pilotaje (cockpit) no sólo una mayor coordinación e intercambio de opiniones sino una especie de control y asistencia mutua especialmente prevista para los casos de evidentes desviaciones de los procedimientos normales. Esto tiende a alejar el concepto extremo del comandante omnipotente, que siempre tiene razón y no admite objeciones, por otro lado debe mantener un adecuado equilibrio para no pasarse al otro extremo y eliminar los elementales conceptos de disciplina. Durante el descenso y aproximación, el piloto en los mandos era consciente que las condiciones no eran las normales: en su declaración dice: "Recuerdo que dijo: "venimos alto" (refiriéndose a una expresión del piloto de reemplazo)"yo iba prestando atención a lo que decía (el comandante), en un momento pensé, lo insinué pero muy suave, de hacer un 360º en ARSOT, pero ya estábamos ahí, no se justificaba ese modo de acción".

El Comandante le indicaba continuar descendiendo en forma repetida. En determinado momento el Comandante le hace ver la mala aproximación que se está llevando a cabo como consecuencia de no haberla planificado bien, sin embargo el mismo Comandante, confiado posiblemente en su propio dominio del avión no la detiene sino que alentaba también al piloto a continuar y efectuar un excelente aterrizaje; evidentemente el Comandante no pensó en la posibilidad del accionamiento de los frenos hacia adentro o no recordó que estaban afuera, estando convencido que aún en esas malas condiciones de aproximación podía llevar a buen término el aterrizaje.

El accionamiento mencionado habría sido hecho por el piloto, pero éste dice no recordar que lo haya hecho, ni tampoco quien pudo hacerlo. Su estado de tensión debió haber ido creciendo durante la aproximación.

Factor clave en estos errores fue la ausencia de la lectura de la LCP previo al descenso y previo al aterrizaje. El mecánico de a bordo dice haber hecho algunos controles de items individualmente pertenecientes a la LCP, que no interferían con el procedimiento del piloto.

El tercer piloto dice haber hecho durante el descenso algunas sugerencias en privado al piloto en los mandos, detrás del cual estaba sentado y dos en voz alta, una primera refiriéndose a la necesidad de no continuar con


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las velocidades, alturas y configuración, según su opinión, demasiado alejadas de los parámetros normales y la segunda cuando se bajaron los flaps a 50º con frenos afuera, expresando que se debía dar motor.

Entiende que simultáneamente con la selección de flaps a la posición de 50º se llevaron frenos adentro y el avión cambió de actitud, entonces también se llevaron los aceleradores adelante pero cuando el avión impactó los motores estaban empezando a acelerarse.

De lo expuesto se desprende que en la cabina hubo falta de coordinación y fundamentalmente de intercambio de opiniones y comunicación, lo que impidió poner claramente de manifiesto ante los demás, lo que pensaba cada uno sobre la maniobra. Las condiciones del Comandante, Jefe de Escuadrón, Piloto de mayor experiencia y dominio del avión, Instructor e Inspector de B-707 colaboraron para que el resto confiara en su capacidad y no le manifestara su opinión sobre la operación y sobre la necesidad del uso de la LCP. Los estudios de CRM tienden a evitar estas situaciones en la cabina de pilotaje.

Asimismo puede considerarse un error no haber efectuado el "briefing" de aproximación por cuanto el mismo permite:

- Preparar a tiempo todas las ayudas a la navegación;

- Informar en detalle a la tripulación los procedimientos de aproximación y de escape, así como la asistencia esperada por el piloto en los mandos;

- Memorizar los parámetros más importantes (altura; rumbo de escape, etc.)

- Preparar el avión para el aterrizaje, supervisando configuración, sistemas hidráulicos, combustible, etc.

Cuando, como en este caso, el Comandante, no ordena dicho "briefing", algún miembro de la tripulación debería requerirlo, a esto tiende el CRM.

Conclusiones

Hechos definidos

La tripulación era titular de Licencias válidas y habilitantes. Poseían muy buena experiencia y aceptable entrenamiento.

La aeronave no evidenció fallas que incidieran en el accidente. Su Certificado de Aeronavegabilidad se encontraba vigente y se cumplía adecuadamente el Plan de Mantenimiento.

El sistema FDR dio marcaciones erróneas en los parámetros de altura y velocidad por probable influencia de la presurización del avión sobre la toma estática del registrador.

La aeronave fue operada dentro de los límites normales de masa y posición del centro de gravedad, teniendo a su arribo el reglamentario margen de combustible remanente.

Las condiciones meteorológicas, las ayudas para la navegación, las comunicaciones y las condiciones del aeródromo no influyeron en el accidente.

La aeronave se destruyó por efecto de sucesivos impactos durante su trayectoria terrestre incontrolada y por parcial incendio.

No se encontraron antecedentes de salud de los tripulantes, que pudieran haber influido en el accidente.

Los servicios contra incendio y de sanidad del aeropuerto, actuaron de acuerdo con lo previsto en el Plan de Emergencia del Aeropuerto.

Ensayos en simulador de vuelo realizados en dos ocasiones permitieron reproducir la reacción de picada y rolido a la derecha que sufriera las aeronave accidentada al extender flaps y retraer aerofrenos simultáneamente.

También un ensayo en simulador realizado por el fabricante, Boeing, concluyó en que si la reacción del piloto no es inmediata, en esa situación (aproximación final corta) no se puede restablecer una trayectoria normal antes que el avión impacte contra el suelo.

Se efectuó un ensayo en vuelo tratando de reproducir, con mayor altura, las condiciones del accidente. El avión reaccionó con picado y rolido inmediatos, perdiendo considerable altura antes de recuperar el vuelo nivelado.

Se confirmó la existencia de un caso similar sin consecuencias personales ni materiales ocurrido en un vuelo de la misma unidad varios años atrás. De dicho caso no quedó información escrita, ni dio lugar a acciones preventivas estables.

En el Manuel de Vuelo existen referencias a prevenciones en el uso de los aerofrenos que no se consideran suficientes para dar una idea adecuada de las consecuencias de un mal uso de los mismos.

Se obtuvo el antecedente de un accidente en el aeropuerto de Ginebra (Suiza) que presenta características similares al del LV _ LGP, aunque el Informe Final del mismo no relaciona la entrada de aerofrenos mientras se


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extendían los flaps con una reacción brusca de picada y descenso de la aeronave.

El vuelo programado para el transporte de carga, fue aprovechado por el Escuadrón para que un tripulante habilitado como 2º piloto cumpliese exigencias de aterrizaje con carga.

Hubo una errónea planificación del descenso que llevó a la realización de una incorrecta aproximación agravado por el hecho que el viento real habría sido mayor que el previsto.

No se efectuó en vuelo el "briefing" de aproximación. No se utilizó la LCP durante esta fase del vuelo.

Hubo una falta de comunicación, control y coordinación entre los tripulantes, al menos durante la maniobra de aproximación.

Causas Probables

Impacto de la aeronave contra el terreno próximo a la cabecera de pista, provocando la destrucción de la misma y el fallecimiento de dos de sus ocho tripulantes, debido al erróneo accionamiento de los aerofrenos a posición adentro simultáneamente con los flaps a posición todo extendido durante el tramo de final corta para aterrizaje.

Fueron factores contribuyentes:

1) Una errónea planificación en el descenso y aproximación, que dio lugar a un incorrecto desarrollo de esas maniobras.

2) Falta de aprovechamiento de la experiencia de un hecho similar anterior calificable como situación riesgosa.

3) Insuficiente prevención de la posible situación crítica, en la documentación operativa de la aeronave.

4) Falta de realización del "Briefing" previo a la aproximación y descenso.

5) No utilización de la LCP durante toda la maniobra de aproximación.

6) Insuficiente adiestramiento en CRM

Recomendaciones

A los organismos responsables de la operación del tipo de aeronave accidentada, del adiestramiento de sus tripulaciones y del sistema de prevención de accidentes.

Concretar un programa de instrucción y refresco con mayor periodicidad, para los pilotos adscriptos.

En los programas de instrucción y en la documentación operativa de B-707, prever la inclusión de alertas respecto a la maniobra que fuera causa principal del accidente.

Intensificar el estudio y preparación práctica en CRM, con los pilotos y mecánicos que integran las tripulaciones, recalcando la necesidad de los "Briefing" y del uso de la LCP, así como la interacción de todos los tripulantes.

Que se incorpore a la documentación operativa y de instrucción, taxativamente y con énfasis, las recomendaciones del Manual de Vuelo del B-707 para el uso de los aerofrenos y el riesgo de usarlos en retracción con los flaps abajo o bajando.

Acorde con la metodología de Fuerza Aérea las conclusiones de este Informe Final deben ser leídas y comentadas en reunión de tripulantes.

De acuerdo con lo recomendado por el C.E.V.

Efectuar en todas las aeronaves B-707 un relevamiento del conexionado anemométrico (dinámico y estático) verificando la correcta estanqueidad de los circuitos.

Se hace notar que de acuerdo con los diagramas del Manual de Operación, existen diferentes circuitos anemométricos en este tipo de avión.

Además de la verificación de los registradores de acuerdo con las directivas de mantenimiento, deben ser observadas las cintas grabadas para determinar que las mediciones sean correctas.

El organismo técnico debería disponer de las Curvas de Calibración de cada equipo registrador cuando sea verificado, reparado o se monten cintas nuevas.

Para toda aeronave que vuele sobre extensiones de agua (mar o lagos) los FDR y CVR deben estar equipados de las correspondientes balizas acústicas.

A la NATIONAL TRANSPORTATION SAFETY BOARD

Enviar copia del presente informe para que tome contacto con el fabricante Boeing, a fin que se analice la conveniencia de incluir en el Manual de Operaciones "Operating Manual" (FAA Approved 8-12-69 DG 1588 _ Sectron III Page 4/A.1), una advertencia que enfatice sobre las consecuencias del mal uso de flaps y aerofrenos próximo al aterrizaje.


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INFORME FINAL

SINOPSIS

DISP. Nº 33/97

Accidente ocurrido a la aeronave Marcel Dassault Breguet FALCÓN 20 DA, matrícula LV _ WLH, el día 7 de febrero de 1997 a las 10:11 hs., al mando del Piloto de Transporte de Línea Aérea Nº 909, en proximidades del Cerro Chivilme, a 20 NM al SSW del Aeropuerto de Salta, en la provincia del mismo nombre.

CIRCUNSTANCIAS

El LV _ WLH comenzó su vuelo el día 7 de febrero de 1997 en Aeroparque como avión carguero trasladando correspondencia. Hizo escalas en Córdoba y Tucumán. A las 09:45 hs. despegó de este último aeropuerto con destino a Salta, con Plan de Vuelo IFR FL 200. A las 09:54 hs., la aeronave le solicitó al Control Salta autorización para mantener FL 180, siendo autorizado por dicho Control.

A las 10:01 hs. el LV _ WLH entró en área de aproximación de Salta informando el punto de notificación PONPI (situado a 55 NM de Salta sobre el radial de entrada 170º) con FL 180.

El Control Salta lo autorizó a descender a FL 150. Dos minutos más tarde (10:03) pide autorización para descender hasta tope de nubes a lo cual Salta lo autoriza, indicándole que llame 25 millas fuera.

A las 10:08 hs. el LV _ WLH informa: "alcanzando 6.500 pies sobre tope, visual". El Control Salta lo autoriza y le indica que llame en el localizador del ILS.

Pocos minutos después el avión embiste un lateral del Cerro Chivilme a 6970 pies de altura estando sobre el radial 194º de Salta con rumbo 014º, es decir sobre el localizador, a 19.7 NM del aeródromo. Los cuatro ocupantes de la aeronave fallecieron en el acto y la misma resultó totalmente destruida.

El accidente ocurrió de día, en un punto del cerro situado en 29º 09' 56'' S y 65º 33' 48'' W a 6970 pies de elevación. En el accidente se perdió la totalidad de la correspondencia de la empresa contratista.

INVESTIGACIÓN

El piloto de 60 años de edad, tenía la licencia TLA Nº 904. Poseía además las licencias de Piloto Privado, Comercial, Comercial de 1ª, Planeador, Instructor, Aeroaplicador, Aeronavegante y ATP (USA)

Tenía una amplia experiencia como piloto. Egresado de la Escuela de Aviación Militar, al pasar a retiro continuó volando en Austral Líneas Aéreas y al jubilarse a los 60 años de edad, ingresó en Air Service S.A.

Acreditaba un total de 24.950 hs. de vuelo y según los datos disponibles tenía 71.00 hs. en avión Falcon 20. Su aptitud psicofisiológica estaba vigente hasta el 1º de marzo de 1997.

El copiloto de 28 años de edad, tenía la licencia de Piloto Comercial de 1ª Clase de Avión Nº 46.890. Poseía además la Licencia de Piloto Privado de Avión, Piloto de Planeador, Piloto Comercial e Instructor de vuelo.

Acreditaba un total de 1.322,4 hs. de vuelo y su Aptitud Psicofisiológica se encontraba vigente hasta el 19 de septiembre de 1997.

Los pasajeros eran: una joven de 24 años, piloto civil y el otro de 32 años, despachante de aeronave.

El avión era un bimotor Falcon 20 DA equipado con 2 turbinas General Electric CF 700 y tenía un Total General de 15.118,9 horas de vuelo. El Certificado de Aeronavegabilidad tenía validez hasta el 31 de mayo de 1997.

A pesar de la múltiple fragmentación de los restos debido al ángulo de impacto y la gran velocidad de desplazamiento, los motores mantuvieron su integridad, pudiéndose observar que ambos tienen roturas de compresor y turbina que indican que ambos estaban en funcionamiento y que tenían regímenes de revoluciones semejantes en el momento del impacto.

Se encontraron pocos instrumentos debido a que la cabina se enterró literalmente en la montaña. De los mismos se puede considerar que las marcaciones son auténticas, debido a que el fuerte impacto los dejó estampados sin posibilidad de modificación.


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Se deduce de los mismos que la máquina llevaba en el momento del impacto una actitud de descenso de 12º, con una velocidad indicada de 285 kts., M 0,49 (527,82 Km/h), con un rumbo magnético de 14º.-

La zona derecha del avión presenta mayores daños relativos que la izquierda, mayor destrucción de la puntera y extremo del plano y el empenaje derecho y del motor correspondiente a ese lado, lo que confirmaría que el avión golpeó en el punto de impacto y árboles adyacentes con mayor incidencia sobre el lado derecho, por estar girando en ese sentido.

De la inspección de los restos no se ha podido determinar la existencia de fallas técnicas, de material o de instrumentos.

La situación meteorológica, según el S.M.N. en el lugar y hora del accidente eran las siguientes: Viento 050/ 5 Kts., visibilidad 10 Km., neblina, nubosidad: 3/8 de estratos a 150 mts.; 3/8 de estratos a 300 mts.; 6/8 de altos cúmulos a 3.000 mts.; temperatura 15º C, punto de rocío 13º C, presión 1.024,4 Hp., HR 89 %.

De lo expuesto se puede deducir que en el área del accidente las condiciones eran IMC. El piloto no ha visto los picos de los cerros, donde la elevación máxima es el Cerro Bravo de 2.614 mts. (8.576 pies) sobre el nivel del mar. Este cerro está a sólo 4 millas al SW del lugar del accidente, o el Cerro Chivilme de 2.200 mts. (7.218 pies) donde se estrelló el avión.

Las ayudas a la navegación: VOR y DME, así como el ILS de Salta, se encontraban en servicio. Esta condición se encuentra consignada en el Libro de Guardia de ese día. Las comunicaciones entre el avión y la TWR fueron normales.

El Asesor en Tránsito Aéreo es de opinión que, el avión, una vez autorizado a descender hasta el tope de nubes, debería haber mantenido 1.000 pies sobre la capa, 5.000 pies de separación lateral de las nubes y una visibilidad horizontal de 5 millas (Reglamento de Vuelo Cap. XIV Reglas y Procedimientos IFR Nº 155.5)

El piloto dentro de una terminal podía solicitar, durante las horas diurnas, mantener la propia separación y a volar en condiciones meteorológicas visuales en trayectos limitados para el cambio de nivel de crucero en la TMA, únicamente. Los pilotos, con este permiso deben mantenerse dentro de las condiciones de visibilidad que permite el Reglamento de Vuelos.

Es evidente que el piloto del LV _ WLH se apartó de la ruta sin notificarlo y descendió dentro de nubes, cuando informaba que estaba visual sobre tope. Es decir infringió las normas de vuelo IFR.

En opinión de la Asesoría Médica ciertos factores pueden haber afectado al componente humano contribuyendo al accidente de la siguiente manera:

1.- Posible estado emocional eufórico del Comandante por haber reanudado la actividad de vuelo después de haberse jubilado como piloto de línea aérea al cumplir 60 años. Esta situación en el caso del piloto, por las implicancias familiares y económicas debe haberle provocado sobrecarga emocional. Estas sobrecargas emocionales pueden resultar en distracciones del mismo ("Aviation Psychologic" publicado por el Instituto de Seguridad de la Universidad del Sur de California).

2.- Los vuelos de transporte de correo conllevan una necesidad de reducir los tiempos de operación de manera de cumplir el circuito de escalas lo más rápido posible. Esta situación da lugar a lo que se conoce como el "Síndrome de la Prisa" ("Hurry Up Síndrome") que produce presión sobre los individuos, llevándolos a cometer errores.

3.- Cuando se está operando en condiciones de apuro es conveniente practicar una coordinación efectiva de las tareas de la tripulación para eliminar errores. En estos casos es imprescindible incrementar esta coordinación conocida como CRM (Gestión de los Recursos de Cabina). No se tuvo en cuenta la práctica de esta coordinación de cabina, por esta razón hay una aparente desinteligencia entre ambos tripulantes, piloto y copiloto y desatención de la real posición del avión con respecto a los accidentes del terreno.

Se utilizó como técnica de investigación práctica y eficaz, realizar la reconstrucción del vuelo del LV _ WLH,


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con la aeronave VR _ 17 (Verificador de Radioayudas) lo que permitió comprobar detalles de la operación del avión siniestrado respecto a: velocidades, alturas, distancias y actitudes.

ANÁLISIS

El LV _ WLH disponía de instrumental y equipos modernos que le permitían volar y aterrizar por instrumentos, incluyendo un GPS (Para navegación utilizando satélites).

Según la compañía explotadora, en el GPS la empresa había colocado un punto ficticio (F-SAL), situado a 10 millas de Salta, sobre el localizador, que le permitía entrar a dicho aeropuerto sin realizar el procedimiento completo señalado en la carta IAC Nº 3, de entrada por instrumentos, o sea un procedimiento abreviado.

De acuerdo con el pronóstico y condiciones de Salta del SMN y lo extraído de la grabación de cabina del avión siniestrado, la zona estaba cubierta por una capa de nubes.

EL Comandante del LV _ WLH, con 25.000 horas de vuelo, innumerables entradas a Salta como piloto de una línea aérea y 14 más como Comandante de la explotadora del vuelo accidentado, conocía con detalle las características del terreno.

El copiloto, también con una buena experiencia en la zona, había realizado 19 entradas a Salta desde diciembre de 1996, conocía igualmente la zona en detalle.

El procedimiento de entrada vigente en el momento del accidente era el correspondiente a la carta IAC Nº 3 VOR / DME ILS para la pista 01. Este procedimiento tiene como alturas mínimas en el II Cuadrante del aeropuerto (entre 090º y 180º) la altitud de 9.000 pies y en el III Cuadrante (entre 180º y 270º) la altitud de 18.600 pies. Esto quiere decir que, debido a las elevaciones de los cerros que rodean a Salta ningún avión, volando por instrumentos, debe hacerlo por debajo de las altitudes mínimas señaladas para cada cuadrante.

El punto de notificación PONPI de entrada a la TMA Salta está ubicado en la Ruta Tucumán _ Salta a 55 NM de esta última, sobre el radial 170º de dicho aeródromo.

El punto de impacto contra el cerro de la aeronave LV _ WLH está a 19,7 NM sobre el radial 194º del aeródromo y sobre el rumbo 014º del localizador ILS SAL, es decir 10 millas apartado de la ruta.

Del estudio de los restos, las verificaciones efectuadas y la reconstrucción del vuelo, puede decirse que el accidente se produjo de la siguiente forma:

1.- El avión sobrevoló el punto PONPI a las 10:01 hs. y notificó al control dicha posición con nivel de vuelo 180, es decir 18.000 pies. El control lo autorizó a descender a nivel 150 (15.000). A las 10:03 hs. el WLH le informa a Salta: "el WLH está ingresando con nivel 160 descendiendo a nivel 150, a 49 millas de Salta" y pide autorización para descender hasta tope de nubes con rumbo al localizador":

Continuó el descenso hasta unos 10.000 pies (estimados), donde llamó al control Salta, informando a las 10:08 hs. "el WLH 25 millas fuera".

Ante la pregunta del Control Salta: ¿con cuánto está de nivel?, el Falcon le contesta: "con 6.500 pies, visual sobre capa". Salta vuelve a enlazar diciéndole: "aproxime con 6.500 pies al localizador y notifique establecido en el mismo. El WLH responde: "notificaré en el localizador". Salta quiere asegurarse que el avión está visual y le reitera: "siempre manteniendo visual sobre tope, de acuerdo"; el WLH responde con énfasis: "¡Sí señor!"

2.- En el GPS el LV _ WLH tiene las coordenadas de un punto ficticio situado sobre el localizador, a 10 millas del aeropuerto, llamado por la empresa explotadora F _ SAL.

Para hacer una entrada "abreviada" (no reglamentaria) interceptando el punto F _ SAL, la aeronave ingresa al localizador con el rumbo de entrada 014º, esperando interceptar el haz de planeo, al cual accede a las 7,5 millas de Salta. Cuando lo intercepta, continúa desde allí la entrada reglamentada de ILS.

Es evidente que el piloto conocía el procedimiento no reglamentario, es decir fue a buscar el localizador, porque en el momento del accidente estaba volando con rumbo 014º, como lo indica: a) estar sobre el radial 194º, b) los restos dispersos en esa dirección y c) un instrumento del tablero indicando estampado el curso llevado 014º.

El piloto tuvo que hacer equívocadamente la aproximación al punto F _ SAL, situado a 10 millas del aeropuerto Salta, confundiéndolo con SAL. Esto explicaría por qué estaba justo al doble de la distancia (20 millas). Explicaría también la razón por la cual el avión estaba con frenos de aire afuera, una actitud de 12º nariz abajo


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y una velocidad de 285 nudos. La máquina ya había pasado las supuestas 10 millas al aeropuerto, estaba a 9,7 millas exactamente, del punto ficticio F _ SAL. Es decir que, confundiendo el punto F _ SAL con SAL, el piloto sabía que tenía escasos 42 segundos para interceptar el haz de planeo.

Allí debería haber tenido ya una altitud de 6.150 pies. Teniendo 6.970 pies, estaba 820 pies más alto y próximo a interceptar el haz de planeo. Allí el instrumento le marcaba el haz de planeo "arriba", tal cual como marcaría si estuviera haciendo la aproximación correcta.

El piloto no tuvo en cuenta la lectura del DME y continuó aproximándose por GPS, hasta que se produjo el accidente. En el lugar no hay señales que hubiera visto a último momento el cerro e intentado recuperar la máquina.

3.- Es evidente que el piloto no estaba visual, sino volando por instrumentos dentro de nubes. Tampoco estaba en la ruta (radial 170º) sino que había interceptado el radial 194º, situado a 10 millas al costado de la ruta que debía seguir; tampoco había alcanzado los 6.500 pies como informó al operador de control, debido a que se estrelló a 6.970 pies.

4.- No hubieron comunicaciones que indicaran alguna falla técnica, en particular de motores, y como ratifica la inspección de los mismos, ambas turbinas funcionaban.

El grabador de voces de cabina no detecta fallas en las comunicaciones u otro tipo de anormalidades.

CONCLUSIONES

El avión Falcon LV _ WLH estaba habilitado con la Certificación de Aeronavegabilidad, matrícula y dominio al día, al igual que todo lo relacionado con el mantenimiento.

El piloto y el copiloto tenían licencia para volar el Falcon DA 20 y estaban habilitados. Ambos tenían sus exámenes médicos vigentes.

La máquina despegó de Tucumán el 7 de febrero de 1997 a las 09:45 hs. con destino a Salta, con dos tripulantes y dos pasajeros (no registrados en el Plan de Vuelo) con FL 200 y un tiempo de vuelo de 30 minutos.

A las 10:01 HOA el avión ingresó al área de control de la terminal Salta (TMA SAL) en el punto Ponpi, situado 55 millas del aeropuerto. El control lo autoriza a descender a nivel de vuelo 150 (15.000 pies), debiendo informar 25 millas afuera.

A las 10:03 hs. el LV _ WLH llama a Salta informando que está cruzando el nivel 160 (16.000 pies), descendiendo a FL 150 (15.000 pies) con posición 49 millas de Salta, pidiendo autorización para descender, hasta el tope de nubes, rumbo al localizador, Salta recibe la comunicación y lo autoriza a descender hasta el tope (de nubes), quedando atento para (el informe del avión) 25 millas afuera.

La máquina descendió hasta unos 10.000 pies en la ruta y próximo a las 25 millas se desvió hasta el localizador (en ese punto situado a unas 10 millas a la izquierda de la ruta) y lo interceptó, sin notificar el cambio de ruta al control.

Inició un descenso más pronunciado encontrándose a las 19.7 millas de Salta con 7000 pies de altura aproximadamente.

La zona estaba cubierta con nubes, efectuando el piloto el descenso en condiciones meteorológicas por instrumentos. La capa de nubes cubría una buena porción desde las cumbres hasta cierta altura de las laderas con un espesor aproximado de 700 metros.

El piloto efectuó erróneamente la aproximación sobre un punto ficticio, F _ SAL, situado a 10 NM del aeropuerto e impactó a 19.7 NM del mismo, a 6.980 pies de altitud.

Las radioayudas del aeropuerto, en ese momento, funcionaban correctamente.


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CAUSA

Colisión con una montaña durante el descenso previo al aterrizaje, debido a efectuar un procedimiento de aproximación por instrumentos distinto al vigente en el aeropuerto de destino, con errores en las distancias y alturas.

Son factores concurrentes:

Usar el GPS como instrumento primario de navegación, cuando éste debe ser usado como instrumento suplementario o de referencia. Falta de control sobre los instrumentos y procedimientos, por deficiente coordinación en cabina (CRM).

Colocación de un punto ficticio en el GPS con un nombre F _ SAL que se confunde fácilmente con SAL sigla del aeropuerto Salta.

RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD

A la Empresa Air Service

Suprimir en los GPS de sus aviones el punto F _ SAL y recomendar a sus pilotos que realicen, siempre, los procedimientos reglamentarios como única forma segura de operar.

Efectuar las recorridas estipuladas para el Registrador de Voces de Cabina, asegurándose que las conexiones de cada canal sean las correctas.

A las Regiones Aéreas:

Deben reiterar a sus operadores de Control de Área, Aproximación y Aeródromos que sólo deben autorizar los procedimientos REGLAMENTARIOS, en particular de entrada por instrumentos. En cada enlace con las aeronaves deben establecer, fehacientemente, la posición y altura de las mismas, así como su trayectoria, basándose en las ayudas disponibles en cada caso: RADIALES DE VOR, DISTANCIA VOR DME, etc.

No usar fraseología extraña o confusa. Usar con cada cantidad, la unidad que corresponda. Si se habla de altitudes, por ejemplo, a continuación de la cifra debe ir pies o metros según corresponda. La fraseología debe ser clara y bien modulada para evitar confusiones y errores. Se observa precipitación y ansiedad en los operadores, así como simplificaciones y reducciones inadecuadas y peligrosas. Eso mismo se debe exigir a los pilotos.

A la Región Aérea Noroeste:

Por tener aeródromos en lugares montañosos debe acelerar la puesta en servicio de los grabadores de voces de los controladores de vuelo y con prioridad en aquéllos con procedimientos más dificultosos como, por ejemplo, el caso de Salta.

A los pilotos:

Deben usar un lenguaje reglamentario para todos sus enlaces, evitando abreviar los mismos de tal manera que, por alta de las unidades que deben acompañar cada cifra, se puedan cometer errores de interpretación.

Los navegadores satelitales (GPS) son equipos suplementarios y no deben ser considerados como instrumentos primarios, debido a que tienen incluidas en sus informaciones, errores colocados de ex profeso, que no proporcionan precisión absoluta.

En todos los aeródromos deben hacer los procedimientos reglamentarios, como única forma de operar con seguridad.

Los aviones de transporte de correo que tienen apremio en sus horarios, deben efectuar una minuciosa coordinación de tareas y una adecuada cooperación de la tripulación en cabina, como factor preponderante.


Boletín Informativo Nº 29 de la Junta de Investigacion de Accidentes de Aviación Civil


ACCIDENTE DEL VUELO DE AUSTRAL L.A. Nº 2553

Accidente ocurrido a la Aeronave Mc Donnell Douglas DC-9-32 el día 10 de octubre de 1997, a las 22:10 horas aproximadamente, al mando del Piloto de Transporte Línea Aérea Nº 1997, en cercanías de la localidad de Nuevo Berlín, Departamento de Río Negro, en la República Oriental de Uruguay.

ACLARACIÓN

El presente estudio representa la opinión de la Junta de Investigacion de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) de la República Argentina, que en el Informe Final efectuado por la Comisión de Investigación de Accidentes de la República Oriental del Uruguay (CIADA), de acuerdo con lo establecido en el Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional, se pone de manifiesto mediante el agregado del Anexo E de dicho informe, con los "Comentarios relevantes y fundamentales" de nuestro país.

Este es un documento técnico que refleja la opinión de la JIAAC con relación a las circunstancias en que se produjo el accidente objeto de la investigación, con sus causas y consecuencias. Sus resultados no condicionan ni prejuzgan los de cualquier otra, de índole administrativa o judicial que, en relación con el accidente, pudiera ser incoada con arreglo a las leyes vigentes.

Este trabajo se ha confeccionado tomando como base el de la CIADA. Algunas partes se han dejado igual, con muy pequeñas variaciones, otras se han cambiado en su mayor parte y se han agregado otras nuevas, a fin que represente la hipótesis demostrada argentina que considera que el avión llegó a volar verdaderamente con muy baja velocidad en altura, como lo indica el FDR y que esa indicación no fue producto del engelamiento de los tubos Pitot, sino de la moderada a severa turbulencia sumado a la permanencia del piloto automático conectado en modo altitud, con esa turbulencia, hasta 1 minuto con 49 segundos antes de la pérdida de control y haber conectado antihielo a los motores sin haber descendido de nivel, según lo establecido en el Manual de Vuelo del Avión.

Ambos textos, el del Informe Final de la CIADA y el del presente estudio, coinciden en que la pérdida de control fue producida por la extensión manual de los slats fuera de los límites fijados por el fabricante.

La diferencia consiste en que la CIADA considera que el avión tenía una velocidad indicada en nudos muy superior al límite de 280 Kts. y también superior al límite de M 0.57 y que asimismo considera a ambos valores como límite estructural, afirmando que en ese momento se rompieron y separaron algunos tramos de los slats.

El presente documento en cambio, considera y demuestra que la aeronave estaba realmente con baja velocidad indicada (237 Kts.) y por lo tanto, debajo del límite estructural (280 Kts.) y por encima del límite aerodinámico (M 0.57), lo que produce una reacción incontrolable por disminución de la sustentación e incremento de la resistencia aerodinámica, unido a una violenta actitud de nariz abajo y que los slats extendidos se rompieron posteriormente durante la caída del avión, cuando alcanzó una velocidad indicada muy superior a 280 Kts. y según los estándares de Diseño y Fabricación (FAR) parte 25 y Civil Aviation Regulation (CAR) 4b), próxima a: 280 Kts. x 1,5 (coeficiente de seguridad) = 420 Kts., por ello, los dos tramos de slats desprendidos quedaron a sólo 1.000 y 2.000 metros del lugar del impacto de la aeronave contra el suelo, hecho muy improbable si se hubieran desprendido a aproximadamente 9,800 metros de altura.

La JIAAC considera que las recomendaciones del Informe Final de la CIADA y las agregadas por la JIAAC al explotador del avión accidentado y a los demás explotadores argentinos, cubre la finalidad de prever accidentes similares.

Sin perjuicio de lo expuesto anteriormente, continuará tratando de obtener una respuesta sobre los trabajos realizados y presentados en apoyo de su interpretación de los hechos, ante el país de diseño y fabricación de la aeronave.

CIRCUNSTANCIAS

La aeronave DC-9-32 matrícula LV _ WEG había realizado el día 10 de octubre de 1997 un vuelo desde Buenos Aires a Posadas y regreso. Posteriormente voló nuevamente hacía Posadas para regresar a Buenos Aires como vuelo AU 2553.


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En todos los vuelos la tripulación había sido la misma. El vuelo de regreso a Buenos Aires partió a las 21:18 hs., ascendiendo hasta el máximo nivel operativo de 35.000 pies.

Al dejar el Control Resistencia en Monte Caseros y pasar al Control Ezeiza, la aeronave informó que no preveía desviarse de la ruta programada, sin embargo, debido a las condiciones meteorológicas adversas, se desvió a la izquierda, ingresando a la Región de Vuelo de Montevideo (FIR Montevideo).

Por efecto de la turbulencia moderada a severa, en la zona de inestabilidad con actividad convectiva, a lo que se sumó el haber continuado en esas condiciones, con piloto automático conectado en modo de mantenimiento de altitud y haber reducido el empuje al colocar antihielo a los motores sin descender de nivel, la velocidad indicada de la aeronave se fue reduciendo y llegó a valores menores a los de la velocidad mínima operativa de diseño para esa altura y masa del avión.

En esas condiciones anormales de vuelo, el copiloto a cargo de los mandos solicitó la extensión de los slats. Ante un segundo pedido del copiloto los slats fueron extendidos sin considerar que a esa altura de vuelo, aunque la velocidad indicada fuese reducida, el Nº de Mach era superior al límite aerodinámico para extensión de los slats (M 0.57). El Comandante hasta ese momento había tratado de comunicarse con Ezeiza Control, a quien solicitaba autorización para descender, sin escuchar, por las descargas estáticas, la respuesta de Ezeiza indicándole que debía solicitarlo a Montevideo Control.

En la cabina los pilotos no tenían indicación de Nº de Mach, porque el velocímetro, por limitaciones de diseño, recién empieza a mostrar esa indicación con velocidad indicada por sobre 250 Kts.

Al extenderse los slats sobre M 0.57, la aeronave tuvo un brusco incremento de resistencia aerodinámica, disminución de sustentación y un fuerte momento de nariz abajo, perdiendo los pilotos el control del avión, el que comenzó una espiral en descenso, en vuelo nocturno y con turbulencia moderada a severa.

El incremento de velocidad durante la caída provocó la superación de la velocidad límite estructural de los slats, aproximadamente 420 Kts. Se desprendieron entonces dos tramos de los mismos que cayeron a 1.000 y 2.000 del lugar del impacto de la aeronave, la que lo hizo violentamente en forma invertida, provocando un cráter de 6 metros de profundidad quedando totalmente destruida.

Los 5 tripulantes y los 60 pasajeros perecieron en el accidente.

INVESTIGACIÓN

Advertencia:

La JIAAC de la República Argentina al tratar de determinar los factores causales del accidente, considera que no hubo fallas de mantenimiento, que hubo diversas fallas operativas que influyeron, pero que la falla fundamental se encuentra en la peligrosa característica de diseño, consistente en que el avión es incontrolable si se extienden los slats por sobre el límite de M 0.57, sin margen de seguridad, característica mantenida totalmente en secreto por el fabricante y sin conocimiento por parte de las Empresas Operadoras y las tripulaciones de las mismas.

RESEÑA DEL VUELO Y ANÁLISIS

Nota:

La reseña del vuelo y el análisis del accidente del AU 2553 por sus características y magnitud, ha demandado la incorporación de gran cantidad de datos y la realización de numerosos estudios, de comprobaciones en laboratorios de ensayo, pruebas en vuelo y en túnel aerodinámico, la implementación de programas de investigación de tipo fisico-matemáticos de aerodinámica en centros especializados de computación de alta complejidad en esta materia de la República Argentina, que por su extensión y contenido hacen prácticamente imposible realizar una síntesis de los mismos sin perder claridad y precisión, al tratar de incluirlos dentro de las limitaciones que nos impone la redacción y diagramación del Boletín Informativo de Accidentes de Aviación de la JIAAC.


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No obstante lo expresado, las Conclusiones del presente Documento se basan, taxativamente, en los resultados obtenidos en dichas comprobaciones y se ajustan en un todo a lo especificado en las mismas.

Es por esta razón señalada precedentemente que, para quienes deseen obtener una mayor y más amplia información al respecto, la misma se encuentra a disposición de los interesados en la Sede Central de la JIAAC.

El Informe Final preparado por la Comisión de Investigación de Accidentes de la República Oriental del Uruguay (CIADA), se encuentra disponible en la Biblioteca Nacional de Aeronáutica, sita en la calle Paraguay 748 de la Ciudad de Buenos Aires.

CONCLUSIONES

La aeronave reunía las condiciones establecidas en su certificado tipo y era mantenida dentro de un Programa de Aeronavegabilidad continuada, aprobado por la autoridad aeronáutica argentina. Por lo tanto, cumplía los requisitos y poseía un Certificado de Aeronavegabilidad Estandar, para la categoría transporte, otorgado el día 27 de diciembre de 1994.

Las aeronaves DC-9-32 fueron certificadas en la Argentina según la norma CAR-4 b), que no exige la luz de advertencia Pitot / Stall _ Heater Off. A similitud de la FAA en USA, fueron autorizadas a operar según una Lista de Equipamiento Mínimo (MEL) que permite hacerlo, sin la luz mencionada.

También a similitud de la FAA, la DNA fijó con posterioridad a este accidente, ante inquietudes al respecto, un plazo para la instalación de la luz que, para la empresa Austral, venció el 31 de marzo de 1998.

La aeronave tenía instalado un amperímetro y una llave selectora que permitía conocer si la calefacción a los tubos Pitot estaba actuando en cada uno de ellos, en particular y si estaba conectada, en general.

Al momento del accidente, de acuerdo con la información obtenida del análisis del despacho de vuelo, del FDR, del CVR, de los hallazgos, de los registros y otra documentación de mantenimiento, se desprende que el peso y centrado de la aeronave se encontraba dentro de los límites permisibles.

No hubo evidencia de fallas o de mal funcionamiento de los mandos de vuelo, de la estructura, de los grupos motopropulsores, de ningún otro sistema de la aeronave que pudiera estar relacionado con las probables causas.

El despachante de aeronave que efectuó el despacho del vuelo AU 2553, era titular de la licencia correspondiente. El mismo no cumplía con los requisitos de las normas vigentes, con relación a la realización anual de la "familirización operativa para la aeronave", como así tampoco, con la relacionada a las limitaciones de horas de actividad.

Para el despacho del vuelo no se consideraron aspectos operativos relevantes tales como:

Información Meteorológica importante, lo que motivó que:

Se planificara una ruta que se encontraba, en gran parte de su extensión, afectada por condiciones meteorológicas adversas, lo que llevaría a realizar el descenso dentro de una línea de inestabilidad convectiva.

Se seleccionaron aeropuertos de alternativa que presentaban pronósticos con condiciones meteorológicas adversas, para la hora prevista de utilización de los mismos.

La aeronave se desviara por no poder mantener la ruta planificada en el plan de vuelo operacional.

Falta de información de las Ayudas a la Navegación, ya que no se tenía conocimiento de Notams, relacionados con las mismas, que afectaban la ruta.


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Las Ayudas a la Navegación para la ruta del vuelo AU 2553 estaban operativas, con excepción del VOR Gualeguaychú, que se encontraba fuera de servicio.

A la hora del despacho del vuelo AU 2553, no había vigente un Aviso Sigmet. Los avisos de la línea de inestabilidad activa, contenidos en el Pronárea de la FIR EZE, pronosticaban condiciones de tormenta con actividad de cúmulunimbus, lo cual implicaba posibilidad de engelamiento y turbulencia, fenómenos que forman parte de la fenomenología de este tipo de nubes.

Los tripulantes del vuelo AU 2553 eran titulares de las licencias correspondientes, las cuales se encontraban vigentes.

Los tiempos de vuelo, períodos de servicio de vuelo y períodos de descanso de la tripulación se ajustaban a lo establecido en las normas para el Estado del explotador.

El piloto al mando no informó a los Controles de Resistencia y Ezeiza el desvío de su ruta. La aeronave ingresó en la FIR Montevideo y voló dentro del espacio aéreo uruguayo durante aproximadamente 20 minutos, hasta el accidente, sin comunicarse con el ACC-MVD en ningún momento.

La tripulación evidenció no tener conciencia situacional de haber ingresado en la FIR Montevideo, ni tampoco de su posición exacta en la navegación.

En cuanto al aviso intermitente de la "Master Caution", no hay evidencias de que haya estado asociado a ninguna falla real del sistema.

Aproximadamente a las 22:04:20 horas (6756 FDR), la aeronave, con FL 350 ingresó en la zona de actividad convectiva de la línea de inestabilidad.

A las 22:07:48 horas (6963 FDR), la aeronave abandonó FL 350 y descendió hasta FL 300, sin haber obtenido la autorización de descenso correspondiente y sin comunicarlo a los controles de tránsito aéreo como descenso de emergencia (Transponder o VHF).

Del análisis del CVR se pudo extraer que en la última fase del vuelo, hubo comunicaciones que llegaron al avión y quedaron grabadas, pero no habrían sido escuchadas o interpretadas por la tripulación, probablemente por interferencias sonoras en la misma cabina de mando, procedentes de estáticas y posiblemente, de ruido ambiental exterior.

Los problemas de recepción del AU 2553 y el hecho de encontrarse dentro de la FIR Montevideo sin comunicarse, generaron situaciones de peligro potencial con dos aeronaves que se encontraban en su mismo espacio aéreo y con frecuencias distintas.

Aproximadamente a partir de las 22:04:20 horas (6756 FDR), la aeronave comenzó a perder velocidad debido a la turbulencia moderada a severa por actividad convectiva, al mantenimiento del piloto automático conectado en el modo altitud hasta el momento 6960 FDR, a realizar el vuelo en el nivel máximo operativo y a la conexión del sistema antihielo en el momento 6966 FDR sin descender de nivel, por extracción de flujo y consecuentemente, de empuje de los motores.

La tripulación se confió en las indicaciones de la velocidad aerodinámica, como único medio para determinar la performance de la aeronave.

En el momento 7025 FDR, el piloto al mando expresó que tenía su velocímetro trabado diciendo "...se trabó mi velocímetro...".

Luego de esta declaración, el copiloto continuó operando los mandos de vuelo de la aeronave. De haber existido este tipo de problema, debió haber tomado los mandos el Comandante.

La tripulación no siguió los procedimientos correspondientes para mantener el control de la aeronave, volando por actitud y ajuste de porcentaje de potencia, según las Tablas disponibles al respecto.


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Si hubiese existido una falla de velocímetros, el vuelo podría haber continuado en forma controlada mediante la utilización de las Tablas previstas en el Manuel de Operaciones, Vol. II A, "Limitaciones Operativas y Procedimientos", en las cuales se especifican los procedimientos a seguir, ante la sospecha de indicaciones erróneas de velocidad.

De acuerdo con la información del CRV, los pilotos no realizaron ningún diálogo respecto a los procedimientos a seguir para solucionar la presunta falla presentada.

La JIAAC ha demostrado, en los trabajos comentados en los párrafos correspondientes, que no hubo traba de velocímetro ni engelamiento de los tubos Pitot, en contraposición a lo sustentado en el Informe Final de la CIADA _ R.O.U., que adopta la hipótesis del engelamiento, sin demostrarlo y sin considerar los trabajos presentados por la JIAAC. El desarrollo detallado de estos trabajos se encuentra a disposición en la JIAAC.

De acuerdo con el análisis del CRV, no hubo una comunicación efectiva en la cabina de mando, que permitiese una efectiva gestión y uso de los recursos en cabina (CRM).

Los velocímetros marca Lear Siegler, modelo BO 200, P/N BO 200-81104, instalados en la aeronave accidentada, no brindan indicación de Nº de Mach con velocidades del aire inferiores a 250 KIAS. En altitudes donde la aeronave debe volar por indicación de Nº de Mach, esto cobra suma importancia.

Los slats fueron extendidos a una altitud de 30.000 f t y a una velocidad de Nº de Mach superior al límite aerodinámico provocando una situación de pérdida de control y la caída en espiral descendente.

En el FCOM (Flight Crew Operation Manual) de la aeronave DC-9-32, no se menciona ningún concepto sobre el significado de "performance limitada", ni se habla de las limitaciones de la misma. Tampoco se hace referencia a cual sería la configuración apropiada que debería ajustar el piloto durante el procedimiento de "recuperación de aproximación a la pérdida de sustentación, a altitudes donde la performance es limitada".

La limitación estructural de la velocidad para extender los slats es 280 Kts (IAS). Aplicado el coeficiente de seguridad de diseño (1.5) la velocidad de rotura, ante un accionamiento, sería de aproximadamente 420 Kts (IAS). La limitación aerodinámica que es M 0.57, no posee coeficiente de seguridad. Por encima de ese valor el avión se vuelve incontrolable al extender los slats, por cuanto los mismos actúan en forma inversa, es decir, como hiposustentadores, por razones aerodinámicas, demostradas en el trabajo comentado en el párrafo correspondiente.

Los pilotos se entrenaban en la recuperación de la aproximación a la pérdida de sustentación, con avión limpio, a altitudes entre 10.000 y 12.000 f t, efectuando siempre el mismo procedimiento de recuperación, en el cual realizaban la extensión de los slats. Por tal motivo, se entiende, que los mismos se encontraban familiarizados con este procedimiento en particular.

El copiloto pudo haber tomado la decisión de extender los slats sin mediar acuerdo con el piloto al mando, el cual no manifestó desacuerdo, aunque pudo no haber escuchado ambos pedidos anteriores. También pudo, el piloto al mando, haber accedido al requerimiento imperativo del copiloto.

Durante el vuelo se tomaron decisiones individuales sin que se especificaran los roles ni las tareas a desempeñar por los tripulantes de la cabina de mando.

A la fecha del accidente, los pilotos no habían recibido instrucción, por parte de la Empresa, con relación a la gestión de los recursos en el puesto de pilotaje (CRM).

A una altitud de 30.000 f t, la tripulación perdió control de la aeronave, sin lograr recuperarla.

En el registro de la verificación de la competencia de los pilotos en simulador de vuelo, no está contemplada la "Falla de instrumentos de vuelo", como así tampoco, la "Recuperación de actitudes anormales".

La tripulación no se encontraba entrenada para solucionar una falla de velocímetros, como así tampoco, para recuperar la aeronave de actitudes anormales.


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Los instrumentos giroscópicos de la aeronave accidentada eran aptos para recuperarla de actitudes anormales.

La tripulación utilizó una fraseología no adecuada al léxico aeronáutico. Terminologías tales como: "dále chispa", "bajále la velosa", "tengo 4 lucas para abajo", dificultaron la interpretación del diálogo de los pilotos en la presente investigación.

CAUSAS PROBABLES

Causa Inmediata

La Junta de Investigacion de Accidentes de Aviación Civil de la República Argentina ha determinado que la causa probable inmediata del accidente fue que, a una altitud de 30.000 pies, uno de los tripulantes, posiblemente el copiloto, quien se encontraba a cargo de los mandos de la aeronave, ante una situación real de baja velocidad indicada, extendió los slats.

Esto lo hizo a una velocidad de número de Mach superior a 0,57, límite aerodinámico de diseño, para extender ese sistema hipersustentador, provocando perturbaciones en el flujo aerodinámico sobre el perfil del ala, que disminuyeron bruscamente la sustentación, incrementaron la resistencia y provocaron una actitud de picada y giro en descenso, con la consiguiente pérdida de control, que la tripulación en vuelo nocturno, sin referencias visuales, no pudo recuperar.

La interpretación del copiloto en cuanto a la necesidad de bajar los slats fue consecuencia de la reducción de velocidad por efecto de la turbulencia moderada / severa y otros factores contribuyentes que llevaron a la aeronave a volar en altura, por debajo del límite inferior de velocidad de maniobra, en una región aerodinámica de inestabilidad de velocidad, con las perturbaciones de la atmósfera turbulenta por actividad convectiva.

Todo esto, hizo que el avión presentara dificultades para su gobierno, por falta de reacción y/o reacciones diferentes, ante el accionamiento de los comandos de vuelo y motor, no debidamente comprendidas por el copiloto en los mandos ni por el piloto al mando (Comandante).

Se asoció la condición anormal de vuelo descripta, a la aproximación a la pérdida por debajo de 15.000 pies, situación en la que se extiende slats para la recuperación. No se tuvo en cuenta el límite de Nº de Mach, el cual no podía leerse en el instrumento de la aeronave por una limitación propia de dicho instrumento.

Factores Contribuyentes

La JIAAC considera que existen factores contribuyentes a la causa probable inmediata, que pueden tener origen o no en las causas endémicas, constituidos por una serie de eventos previos, cuyo encadenamiento llevó al accidente y que es necesario y conveniente explicitar, son ellos:

- Situación meteorológica adversa, línea de inestabilidad de rápido movimiento y desarrollo, no evaluada adecuadamente en la preparación del vuelo para sortearla del modo más conveniente.

- Inadecuado despacho del vuelo al límite del techo operacional, teniendo condiciones meteorológicas en ruta que permitían prever el uso de anhielo y, por lo tanto, acorde con la documentación operativa, la utilización de niveles de vuelo inferiores (FL 320/310 como máximo).

- Indisponibilidad, en el aeródromo de partida, de toda la información meteorológica disponible en el sistema de apoyo de Tránsito Aéreo.

- Inadecuado uso del piloto automático, manteniendo enganchado el Modo Altitud, luego de ingresar en aire con turbulencia moderada a severa, contribuyendo a una disminución de la velocidad, lo que no fue advertido por la tripulación.

- Uso del sistema antihielo de motores a un nivel de vuelo inadecuado (FL 350), debido a la reducción de empuje que provoca la extracción de aire caliente del motor.


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- Falta o incorrecta ejecución de los procedimientos establecidos en la LCP para las diversas situaciones del vuelo, específicamente antes de ingresar en área de tormenta, turbulencia, granizo y lluvia.

- Apartamiento de la ruta prefijada, por situación meteorológica adversa, sobrevolando territorio uruguayo, sin tratar de establecer comunicación alguna con el Control ACC de Montevideo, sin verificar su posición, cuando podía hacerlo con los medios disponibles en el avión (VOR, RADAR, etc.) impidiendo así, una solicitud directa de descenso al control correspondiente y una adecuada alerta sobre el tránsito convergente en la misma ruta y en ascenso (AU 2546).

- Inversión de los roles de funciones de los tripulantes, con indefinición en los niveles de decisión y ejecución, particularmente al transformarse, el vuelo, en una Operación Especial al detectar, el Comandante, una presunta "traba" de su velocímetro y no asumir el control de los mandos de la aeronave.

- Falta de verificación de una presunta falla de velocímetro al no hacer, el Comandante, un control cruzado de las indicaciones de los velocímetros, cuando expresó que tenía una "traba" en el instrumento correspondiente a su puesto y no adoptar en caso de confirmarse la falla, el procedimiento establecido en la documentación operativa.

Causas Endémicas

a) Característica peligrosa de diseño que provoca el descontrol de la aeronave si se extienden los slats por sobre el límite aerodinámico de velocidad 0.57 M, valor establecido como límite pero sin el correspondiente margen de seguridad que debiera tener por diseño (1.5) como lo posee el límite de velocidad indicada (IAS) en el mismo avión. A lo que se suma una completa falta de información a tripulantes y operadores sobre la característica negativa de diseño arriba indicada y equipamiento del avión con un velocímetro que no indica Nº de Mach por debajo de 250 Kts pudiendo la aeronave volar con valores de IAS menores a 250 Kts y de Mach mayores a 0.57 en altura, como ocurrió en el presente caso.

b) Falta de indicación de Nº de Mach, de los velocímetros instalados en la aeronave accidentada, con velocidades del aire inferiores a 250 KIAS.

c) Falta de entrenamiento e instrucción de los pilotos en "fallas de instrumentos de vuelo" y en "recuperación de actitudes anormales" y al reconocimiento respecto al vuelo cercano a los límites o fuera de los límites de las velocidades de diseño.

d) Falta de entrenamiento e instrucción de los pilotos en la recuperación de aproximación a la pérdida de sustentación de la aeronave DC-9 en "configuración limpia" en altura, de acuerdo con los procedimientos estipulados en el FCOM, sección 5, 10-0-0, code 30.

e) Falta de instrucción y entrenamiento de los pilotos en la gestión de los recursos en el puesto de pilotaje (CRM)

f) Deficiencia de los procedimientos para el despacho operacional del vuelo.

g) Falta de capacitación en meteorología de los pilotos y despachantes, necesaria para obtener conocimientos sobre la dinámica de los fenómenos meteorológicos y la consecuente preparación de los vuelos para afrontarlos y/o sortearlos.


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RECOMENDACIONES

Nota

Como se indicara en el párrafo final de la Aclaración, estas Recomendaciones ya fueron enviadas en su oportunidad a los destinatarios indicados en las mismas. A la fecha del presente trabajo, la JIAAC procederá a solicitarles una respuesta que contenga las acciones tomadas respecto de lo expuesto en cada recomendación.

AL EXPLOTADOR DE LA AERONAVE, AUSTRAL, LÍNEAS AÉREAS CIELOS DEL SUR S.A.

Instruir a sus pilotos sobre la ausencia de margen de seguridad en la limitación aerodinámica de 0,57 de Mach para la extensión de slats en forma manual, así como sobre el descontrol de comandos de vuelo, en estas aeronaves, si se llega a intentar este procedimiento.

Tener en cuenta en altura, por sobre 15.500 pies, la necesidad de guiarse por el límite de M 0,57 para la extensión de slats, si esta situación llegara a presentarse, aún cuando no se tenga indicación de Nº de Mach en el velocímetro.

Incluir en el registro de entrenamiento en simulador de vuelo, la maniobra de "Recuperación de actitudes anormales". Esto ha sido descripto y considerado conjuntamente por Airbus, Boeing Comercial Group y Douglas Products División en un artículo publicado en Julio de 1998 en la revista Aero Boeing. La conclusión es que los pilotos que tienen conocimientos de aerodinámica y pericia para aplicar las técnicas básicas de recuperación, pueden revertir las condiciones anormales, a parámetros de vuelo normales.

Extender la recomendación a las otras líneas aéreas para que planifiquen este tipo de instrucción, ya sea por métodos propios o tomando contacto con los fabricantes mencionados precedentemente, los cuales han desarrollado un programa general de capacitación y medios auxiliares de instrucción para ese programa.

Los instructores e inspectores, dentro de la verificación de la competencia de los pilotos, establezcan el entrenamiento en la recuperación de aproximación a la pérdida de la aeronave DC-9 en "configuración limpia", de acuerdo a los dos procedimientos estipulados en el F.C.O.M., sección 5, 10-0-0, code 30.

Incluir en el registro de entrenamiento en simulador de vuelo, la "falla de instrumentos de vuelo".

Instruir y entrenar a sus tripulaciones de vuelo en la gestión de los recursos en el puesto de pilotaje (CRM), de conformidad con las normas nacionales e internacionales vigentes.

Desarrollar un Programa de Estudio sobre el comportamiento psicofisiológico de sus tripulaciones, no sólo para corregir actitudes inconvenientes para la seguridad de vuelo, sino para llevar a cabo, las combinaciones de características conductuales más adecuadas en la composición de las tripulaciones, a los efectos de maximizar la seguridad de las operaciones aéreas.

Mantener estrecho enlace con los servicios que proporcionan información meteorológica según lo dispuesto en el Anexo 3 al Convenio Sobre Aviación Civil Internacional, "Servicio Meteorológico para la Navegación Aérea Internacional".

Hacer efectivo el cumplimiento de la normativa vigente referente a los plazos para la "familiarización operativa para la aeronave", como así también de la "limitación de horas de actividad" de sus despachantes de aeronaves.

En la familiarización operativa para la aeronave, instruir a los despachantes de aeronaves para que no fundamenten el despacho operacional en la apreciación de la situación meteorológica que realiza el piloto al mando, sino; en su propia opinión, formada luego del estudio minucioso de la situación y de las consultas realizadas al pronosticador meteorológico oficial, máxime en situaciones meteorológicas complejas que abarque extensas aéreas.

Instruir a las tripulaciones de vuelo para que los vuelos que se realicen en la ruta Monte Caseros _ Gualeguaychú _ Aeroparque y que por razones meteorológicas o cualquier otra razón que deban desviarse de la misma e


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ingresar al espacio aéreo de la FIR Montevideo, se comuniquen con el ACC-MVD a los efectos de obtener información disponible y el apoyo necesario para la seguridad del vuelo.

Verificar en el entrenamiento de las tripulaciones, la utilización de un lenguaje aeronáutico adecuado, conciso e inequívoco, ajustándose al léxico de la OACI para no dar lugar a errores de interpretación.

Que los instructores e inspectores, encargados del entrenamiento y verificación de la competencia de los pilotos, incluyan distintos escenarios en los simuladores de vuelo de las diferentes aeronaves para que los pilotos sean entrenados en el reconocimiento y procedimientos a seguir ante fallas del sistema pitot _ estática.

Que los instructores e inspectores, enfaticen el estudio y el entrenamiento de los distintos factores que puedan llegar a incidir en el correcto funcionamiento del sistema pitot _ estática, ya sea, por diversos tipos de obstrucciones (hielo, insectos, colisión con aves, ceniza volcánica, polvo, etc.), por olvido, en las inspecciones correspondientes, de retirar los distintos elementos protectores del sistema pitot _ estática o por posibles fallas en el sistema. Esto deberá realizarse en las distintas fases del vuelo (carrera de despegue, ascenso, crucero y descenso).

A LA AUTORIDAD AERONÁUTICA COMPETENTE DEL ESTADO DE MATRÍCULA DE LA AERONAVE.

A los inspectores encargados de la verificación de la competencia de los pilotos, que controlen que los mismos sean entrenados en:

· La recuperación de actitudes anormales de vuelo

· La recuperación de la aproximación a la pérdida de sustentación de la aeronave DC-9 en "configuración limpia", de acuerdo con los dos procedimientos estipulados en el FCOM, sección 5, 10-0-0, code 30.

· El reconocimiento y procedimiento a seguir ante fallas del sistema pitot _ estática.

Implementar en el Aeropuerto de Posadas un sistema apropiado para la recepción de información gráfica (mapas meteorológicos, fotografías satelitales, etc.), durante las horas de operación del mismo, con fácil acceso para los usuarios.

Hacer efectivo el control de la normativa vigente referente a los plazos para la "familiarización operativa para la aeronave", como así también de la "limitación de horas de actividad" de los despachantes de aeronaves.

A LA AUTORIDAD METEOROLÓGICA COMPETENTE DEL ESTADO DE MATRÍCULA DE LA AERONAVE

Emitir el o los avisos Sigmet correspondientes, cuando exista la presencia de fenómenos meteorológicos en rutas que puedan afectar a la seguridad de las operaciones de aeronaves y de la evolución de esos fenómenos en el tiempo y en el espacio, para lograr una mejor comprensión de una situación de posible riesgo.

Extremar las medidas para que, teniendo en cuenta la gran disponibilidad de información meteorológica (información horaria, pronósticos, avisos Sigmet, fotografías satelitales en baja y alta resolución, mapas actuales y pronosticados en superficies y altura y otros tipos de información), la misma llegue en tiempo y forma a los explotadores, en aeródromos que no sean cabecera de Región, pero con operaciones de líneas aéreas.

A LA AUTORIDAD AERONÁUTICA COMPETENTE DEL ESTADO DE FABRICACIÓN DE LA AERONAVE

Rever la certificación del velocímetro Lear Siegler, modelo BO 200, part number BO 200-81104 (especificación Douglas 7912489), instalado en la aeronave DC-9-32 accidentada, en lo referente a la indicación de Nº de Mach con velocidades del aire menores a 250 KIAS, para confirmar que dicho instrumento posea los márgenes de rango de indicación de Nº de Mach, en todas las velocidades de vuelo posible de alcanzar por la aeronave, aún fuera de las establecidas como normales.

La JIAAC de la República Argentina considera que la situación de indefensión y falta de margen de seguridad en que queda la aeronave, al ser extendidos los slats por sobre el valor de 0,57 de Mach, por cambio abrupto y


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muy importante de las condiciones aerodinámicas que llevan a una caída descontrolada, debiera ser anunciada, explicada y prevenida con mayor énfasis y medios, en la documentación operativa del avión; en su cabina de pilotaje, por medio de placas; y durante la instrucción de los pilotos.

AL ESTADO DE FABRICACIÓN DE LA AERONAVE

Que la División de productos Douglas de la compañía Boeing establezca una limitación práctica de altitud para la extensión de slats en el FCOM de la aeronave DC-9 como regla simplificada teniendo en cuenta las limitaciones del indicador de Nº de Mach y la ausencia de las necesarias advertencias sobre consecuencias en caso de excederse el límite de M 0.57.

Que la División de productos Douglas de la compañía Boeing establezca el significado de "a altitudes donde la performance es limitada" en el FCOM de la aeronave DC-9 sección 5, 10-0-0, code 30, "Recuperación de aproximación a la pérdida en configuración limpio". Es decir, que explicite cuáles son las limitaciones de la aeronave a tener en cuenta.

A LA OACI: PARA QUE POR SU INTERMEDIO LOS ESTADOS CONTRATANTES DIFUNDAN

LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES.

Para los operadores de aeronaves DC-9, especialmente con control manual de slats, tener en cuenta que la limitación es de 0.57 Mach para extenderlos, no posee un adecuado margen de seguridad y que de hacerlo por sobre ese valor el avión resultará incontrolable por problemas aerodinámicos.

Sumar a la limitación anterior el hecho de existir velocímetros instalados en estas aeronaves que no dan indicación de Nº de Mach por debajo de una indicación de IAS de 250 Kts.

A los Explotadores aéreos en general incluir, en los programas de entrenamiento en simuladores de vuelo, las maniobras de recuperación de actitudes anormales, como la recomiendan los principales fabricantes de aeronaves de transporte, en el ámbito mundial.

Las autoridades aeronáuticas y explotadores aéreos, incluyan en el registro de entrenamiento en simulador de vuelo, la "falla de instrumentos de vuelo".

Las autoridades aeronáuticas y explotadores aéreos, incluyan en el registro de entrenamiento en simulador de vuelo, la maniobra de "recuperación de actitudes anormales".

A los explotadores aéreos, que los mismos desarrollen un Programa de Estudio sobre el comportamiento psicofisiológico de sus tripulaciones, no sólo para corregir actitudes inconvenientes para la seguridad del vuelo, sino, para llevar a cabo las combinaciones de características conductuales más adecuadas en la composición de las tripulaciones, a los efectos de maximizar la seguridad de las operaciones áereas.

A los explotadores aéreos en general, Despachantes de Aeronaves y Tripulaciones de vuelo, teniendo en cuenta que los fenómenos meteorológicos adversos a las operaciones aéreas (frentes, líneas de inestabilidad, tormentas, engelamiento, ,turbulencia, granizo, etc.) pueden intensificarse debido a condiciones generadas actualmente por alteraciones climáticas —como el caso de la Corriente del Niño que ocasiona un gran aporte de vapor de agua a la atmósfera— poner énfasis en la peligrosidad de estos fenómenos con el fin de minimizar sus efectos adversos.

La instalación, para las aeronaves de la categoría de transporte, de un sistema de advertencia que indique, mediante una luz o equivalente, cuando el sistema de calefactores de tubos pitot de los instrumentos de vuelo no esté en funcionamiento (Referencia: FAR 25 Sección 25.1419 del año 1990).

Debido a los recientes y reiterados accidentes de aviación relacionados con fallas de instrumentos de vuelo y específicamente con la falla de aquéllos que funcionan basados en la medición de presión del aire, recomendar a los pilotos, ante la sospecha de indicaciones erróneas en algunos de estos instrumentos, proceder de acuerdo con la información proporcionada por los instrumentos giroscópicos para mantener el control de la aeronave mediante la actitud y el uso del empuje, de acuerdo con los procedimientos que especifica el fabricante.


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BOLETIN INFORMATIVO Nº 29

DE LA JUNTA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE AVIACION CIVIL

Resúmen de todos los accidentes ocurridos en el año 1996

y las estadísticas correspondientes

PARTE 2

DENUNCIAS DE ACCIDENTES AEREOS

(Se puede fotocopiar el formulario que está en la en la retiración de la contratapa)

Durante las 24 horas: Telefax: (011) 4317-6707

De lunes a viernes de 07.30 a 19 hora